Остеопороз: профилактика, которая работает с тридцати лет

Остеопороз почти всегда обсуждают после того, как уже случился перелом. Это неудобное свойство болезни: она не болит и никак себя не проявляет до момента, когда кость ломается при падении с высоты собственного роста. Между тем окно, в котором профилактика наиболее эффективна, открывается за десятилетия до этого — в двадцать с небольшим лет, когда организм ещё набирает пик костной массы.

Как устроена кость#

Кость — не инертный минеральный каркас, а живая ткань, которая непрерывно перестраивается. Остеокласты разрушают старые участки, остеобласты строят новые. Полный цикл ремоделирования занимает несколько месяцев, и за десять лет скелет обновляется практически целиком.

Пока строительство опережает разрушение, костная масса растёт. Этот период заканчивается примерно к 25–30 годам — тогда достигается пик костной массы. Дальше баланс сначала выравнивается, а затем смещается в сторону резорбции.

Отсюда главный тезис профилактики: величина пика определяет, сколько запаса есть на всю оставшуюся жизнь. По оценкам, увеличение пиковой костной массы на 10% сдвигает наступление остеопороза примерно на 13 лет. Именно поэтому питание и физическая активность в подростковом и молодом возрасте — вовсе не «на потом».

Читайте также: Менопауза: что происходит и что с этим делать

Кто в группе риска#

Фактор	Насколько значим	Можно ли повлиять
Возраст	Очень сильно	Нет
Женский пол и ранняя менопауза (до 45)	Сильно	Частично, через МГТ по показаниям
Перелом при минимальной травме в анамнезе	Очень сильно	Нет, но меняет тактику
Перелом шейки бедра у родителей	Сильно	Нет
Длительный приём глюкокортикоидов	Очень сильно	Да, обсуждается с врачом
Курение	Умеренно	Да
Алкоголь более 3 порций в день	Умеренно-сильно	Да
Низкая масса тела (ИМТ менее 19)	Сильно	Да
Малоподвижность	Умеренно	Да
Дефицит кальция и витамина D	Умеренно	Да
Ревматоидный артрит, целиакия, гипертиреоз	Сильно	Через лечение основного заболевания

Отдельно стоит сказать про расстройства пищевого поведения и про спортивную триаду — низкую доступность энергии, нарушение цикла и снижение плотности кости. У молодых женщин, тренирующихся при хроническом дефиците калорий, потеря костной массы происходит именно в тот период, когда она должна набираться, и восстановить упущенное потом полностью не удаётся.

Диагностика#

Стандарт — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Результат выражают через T-критерий — отклонение от среднего пика молодых взрослых в стандартных отклонениях.

T-критерий	Трактовка	Что дальше
≥ −1,0	Норма	Профилактика, повтор по показаниям
от −1,0 до −2,5	Остеопения	Оценка риска по FRAX, коррекция образа жизни
≤ −2,5	Остеопороз	Обсуждение медикаментозной терапии
≤ −2,5 плюс перелом	Тяжёлый остеопороз	Лечение обязательно

Важная деталь: решение о лечении принимают не по одной цифре. Калькулятор FRAX объединяет возраст, пол, факторы риска и, при наличии, плотность кости в 10-летнюю вероятность перелома. Человек с остеопенией и множеством факторов риска может нуждаться в терапии больше, чем человек с формальным остеопорозом без них.

Что работает#

Силовые тренировки с прогрессией нагрузки. Кость реагирует на механическое напряжение — это принцип Вольфа, сформулированный ещё в XIX веке. Значимый стимул создают именно нагрузки с сопротивлением и ударные, а не любая активность. Кокрейновский обзор показал небольшой, но статистически значимый эффект упражнений на минеральную плотность у женщин в постменопаузе.

Ударные нагрузки. Прыжки, бег, быстрая ходьба, танцы. Даже 10–20 прыжков в день дают измеримый эффект на плотность шейки бедра у молодых женщин. При уже установленном остеопорозе с переломами позвонков ударные нагрузки и глубокие наклоны, наоборот, ограничивают — программу подбирает специалист.

Тренировка равновесия. Часто недооценённая часть. Перелом — это почти всегда результат падения, а не самопроизвольного разрушения кости. Кокрейновский обзор 2019 года показал, что упражнения снижают частоту падений у пожилых примерно на четверть. Тай-чи, работа на баланс, тренировка силы ног дают здесь больше, чем любые добавки.

Питание. Кальций 1000 мг в сутки взрослым и 1200 мг женщинам после 50, желательно из еды. Достаточный белок — вопреки старому мифу о «закислении», адекватное потребление белка связано с лучшей плотностью кости. Витамин D 800–1000 МЕ при недостаточной инсоляции.

Отказ от курения и умеренность с алкоголем. Курение прямо угнетает остеобласты и снижает всасывание кальция.

Читайте также: Кальций: нормы, источники и кому нужны добавки

Читайте также: Витамин D: нормы, дозировки и кому он действительно нужен

Чего ждать от лекарств#

Когда риск высок, образа жизни недостаточно. Основные группы препаратов — бисфосфонаты, деносумаб, а при тяжёлом остеопорозе анаболические средства вроде терипаратида и ромосозумаба. Все они рецептурные, назначаются по расчёту риска и требуют контроля.

Менопаузальная гормональная терапия сохраняет костную массу и снижает риск переломов, но её назначают в первую очередь по симптомам менопаузы и с учётом времени начала — как правило, в первые 10 лет после последней менструации.

Что не работает: коллаген в качестве «средства от остеопороза», кремний, «щелочная диета», отказ от белка ради «раскисления» организма. Ни одна из этих идей не подтверждена данными по переломам.

Читайте также: Коллаген: работает ли он и для чего

Мужчины тоже#

Примерно каждый пятый случай остеопоротического перелома приходится на мужчин, а смертность в течение года после перелома шейки бедра у них выше, чем у женщин. При этом мужчин обследуют реже, и диагноз обычно ставят уже по факту перелома.

Факторы риска те же плюс специфические: низкий уровень тестостерона, длительный приём глюкокортикоидов, злоупотребление алкоголем, терапия андрогенной депривации при раке простаты. Скрининг рекомендован с 70 лет, а при факторах риска — раньше.

Итог#

Остеопороз развивается десятилетиями и молчит до первого перелома. Профилактика делится на два разных этапа: до тридцати нужно набрать максимальный пик костной массы, после — замедлить его расходование и снизить риск падений.

Из всех мер лучше всего работают силовые тренировки с прогрессией, ударные нагрузки, тренировка равновесия и достаточное поступление кальция и белка. Денситометрия показана женщинам с 65 лет и мужчинам с 70, а при факторах риска — раньше, причём решение о лечении принимают по совокупному риску, а не по одной цифре T-критерия.